Keterangan Umum
Nama : Tn. Mahfud
Umur :61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pojok Tengah Rt 01Rw 06 Cimahi
Status Marital : Menikah
Agama : Islam

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri Pinggang Kiri
Sejak 1 minggu sebelum masuk Rs Dustira pasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri terasa bertambah saat batuk/mengedan.
Pasein mengeluh sulit berjalan dan bila bergerak ke segala arah terasa sakit. Keluhan disertai baal dan kesemutan sampai telapak kaki. K e luhan sakit kepala/pusing pasien sangkal.
Pasien mempunyai riwayat membawa beban berat, bekerja sebgai pedagang yang sering membawa beban berat.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tensi : 150mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Turgor : Baik, kembali normal
Gizi : Cukup
Kepala : Normocephal
Conjunctiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Leher : Tidak ada deviasi, KGB tidak teraba
Thorax : Gerak, bentuk kanan dan kiri simetris
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni, reguler
Paru-paru : Ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, Bising usus +
Genital : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat

Pemeriksaan Neurologik
Penampilan
Kepala : Normochepal
Columna Vertebra: Tidak ada Kelainan

Rangsangan Meningan/Iritasi Radiks
Kaku Kuduk : - /-
Test Brudzinky I : - /-
Test Brudzinky II : - /-
Test Brudzinky III : - /-
Laseque : - /+
Kernig : - /-
Patrick/Kontrapatrick : -/+
Saraf Otak
N. I : Penciu man : dalam batas normal
N. II : Ketajaman Penglihatan : dalam batas normal
Campus : dalam batas normal
Fundus Oculi : tidak dilakukan pemeriksaan
N. III/IV/ VI : Ptosis : tidak ada
Pupil : bulat, isokor
Refleks Cahaya (D/I) : D +/+ I +/+
Refleks Konvergensi : +
Posisi Mata : dalam batas normal
Gerakan bola mata : normal, ke segala arah
Nystagmus : tidak ada
N. V : Sensorik
Oftalmikus : N/N
Maksilaris : N/N
Mandibularis : N/N
Motorik : dalam batas normal
N. VII : Gerakan Wajah
Plicanasolabialis : simetris
Angkat alis mata : sama tinggi
Memejamkan mata : sama kuat
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : dalam batas normal
N. VIII : Pendengaran : dalam batas normal
Keseimbangan : dalam batas normal
N. IX/X : Suara : disfoni (-)
Menelan : dalam batas normal
Gerakan palatum & uvula : simetris
Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
Rasa kecap 1/3 bag. Belakang lidah : dalam batas normal
N. XI : Angkat Bahu : sama kuat
Menengok ke kanan-kiri : sama kuat
N. XII : Gerakan Lidah : tidak ada deviasi
Atrofi : -
Fsikulasi : -
Motorik

Kekuatan
Tonus
Atrofi
Fasikulasi
Anggota badan atas
5/5
Normotonus


Anggota badan bawah
5/5
Normotonus



Sensorik

Permukaan
Dalam
Anggota badan atas
N/N
N/N
Anggota badan bawah
N/N
N/N

Koordinasi
Cara Bicara : dalam batas normal
Tremor : -
Tes telunjuk hidung : dalam batas normal
Tes tumit lutut : dalam batas normal
Tes romberg : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Fisiologis
Anggota Badan Atas : Biceps : N/N
Triceps : N/N
Radial : N/N

Dinding Perut : Epigastrik : N
Hipogastrik : N
Mesogastrik : N
Kremaster : N

Anggota badan bawah : Patella : N/↑
Achilles : N/↑
Klonus
Patella : -
Achilles : -
Refleks Patologis
Hoffman Tromner : -
Babinski : -
Chaddock : -
Oppenheim : -
Gordon : -
Schaeffer : -
Rossolimo : -
Mendel Betherew : -
Refleks Primitif
Glabella : -
Mencucut mulut : -
Plamo mental : -
Fungsi Otonom

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan psikis
Afasia : Motorik : -
Sensorik : -
Ingatan : Jangka pendek : dalam batas normal
Jangka panjang : dalam batas normal
Kemampuan berhitung : dalam batas normal

Resume
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis
Diagnosa Differensial
Prognosa
Usulan Pemeriksaan Tambahan
Usulan Terapi
Terapi Umum
Terapi Khusus